沖縄県立八重山病院

令和8年2月5日に当ホームページを通じてお知らせしておりました、「賞味期限切れの牛乳提供に対するお詫び」につきまして、患者様の健康被害の報告はございません。

報告概要：期限切れ牛乳の提供事案

発生日： 令和8年2月4日 朝食
事象： 提供した牛乳91本のうち、賞味期限が7日過ぎたもの（1月28日期限）が約50本混入し、患者様へ配膳されました。

1. 経緯と対応

• 発覚： 栄養士の検食により発覚。すでに配膳・下膳後であったため、対象患者様の特定ができず、朝食摂取者全員（91名）を対象に3日間の健康観察を実施しました。
• 被害状況： 幸いにも健康被害を訴える患者様はおりませんでした。
• 外部報告： 保健所へ報告し、院内掲示板およびホームページにて謝罪文を掲載しました。

2. 発生原因（分析）

人的要因

• 確認不足： 配膳担当者が「右側から出す」というルールのみを教わり、期限確認の重要性を認識していませんでした。
• 思い込み： 厨房スタッフは期限切れ在庫を把握しておりましたが、「期限が書いてあるから誰も使わないだろう」と放置し、廃棄を後回しにしていました。
• チェックの形骸化： 栄養士のトレーチェックがアレルギー等に集中し、期限確認が漏れていました。

システム的要因

• 管理体制の不備： 離島ゆえに期限の近い食材が多く、危機感が薄れていました。また、廃棄に関する具体的なルールや記録簿（手順書）が未整備でした。
• 教育の不足： 業務効率化のため体制変更を行った際、作業手順や「なぜその作業が必要か」という根拠の教育が不十分でした。

3. 再発防止策

• ルールの明確化： 期限切れ食材の即日廃棄を徹底し、手順を可視化し冷蔵庫へ掲示します。
• 記録の徹底： 廃棄記録簿を新たに導入し、棚卸し時の期限チェックを強化します。
• 供給体制の見直し： 輸送リスクを減らすため、より期限の長い牛乳を納品できる地場業者への変更を検討・調整中です。
• 監査体制の強化： 病院側管理栄養士による厨房内の食材管理チェックリストを作成し、月1回の定期点検を実施します。

患者様には多大なるご迷惑とご心配をおかけし、誠に申し訳ございませんでした。今後も、患者様に提供する食品の在庫管理、賞味期限の管理を徹底し、再発防止に努めてまいります。

沖縄県立八重山病院
院長　田仲　斉