沖縄県立八重山病院

なお、対象となる患者様におかれましては健康観察を行ってまいりましたが、これまでに健康被害の報告はございません。

発生日時：令和８年８月27日（木）朝食
該当人数：134名
事象内容：前日（８月26日）夕食の調理終了後、スチームコンベクションの庫内洗浄を行った際、洗剤が微量に残った状態で翌朝の調理に使用し、該当の献立（チキンオムレツ）を提供いたしました。

• 発覚経緯：８月27日の朝食配膳後、調理員が機器庫内に洗剤が残留していることに気づき、栄養士へ報告いたしました。
• 健康状態の確認：該当する患者様（134名）を対象に、４日間の継続的な健康観察を実施いたしました。その結果、幸いにも健康被害を訴えられる患者様はいらっしゃいませんでした。
• 報告状況：発生当日にホームページにて第一報（謝罪文）を掲載いたしました。

• 点検不足：機器使用前における、洗剤残留の有無に関する目視確認を怠っておりました。
• 洗浄工程の不備：毎夕食後に洗浄作業を行っておりますが、ヒューマンエラーにより、十分な洗浄が行われておりませんでした。

• 点検項目の追加と記録の徹底：始業前の点検記録簿に「スチームコンベクション庫内の洗剤残留チェック」の項目を新設し、作業前の確認を必須化します。
• 現場での注意喚起：確認作業を確実に習慣化するため、対象機器に「庫内に洗剤の残りがないか目視確認しましたか？」と記載した注意喚起ステッカーを掲示・設置します。

令和８年９月２日
沖縄県立八重山病院
院長　田仲　斉