検査予約の依頼手順・様式ダウンロード

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検査予約の依頼手順（八重山医療機関用）

【検査予約申し込み】

●連携センターへ下記書類をFAXしてください

①予約申込書
②検査依頼書ほか必要書類 ※下票参照

患者様へ検査に関する説明、並びに検査前の注意事項（欠食や休薬、前投薬について等）は、貴院で行っていただくようお願い致します。

●予約票がFAXで届きます

●患者様へ予約票と必要書類を持たせてください

■検査予約のご確認をいただく際に必要な書類

検査の種類		要予約	紹介状必須	ご予約いただく際に必要な書類	備考
放射線科	CT	○	○	予約申込票紹介状 CT・MRI検査依頼書 CT・血管造影・その他同意書【院外用】(No.2592)※	※同意書は造影検査の場合必要
	MRI	○	○	予約申込票紹介状 CT・MRI検査依頼書 MRI検査の説明と同意書【院外用】(No.2595)※必須 MRI造影剤説明・同意書【院外用】(No.2594)※	※MRI検査の場合、No.2595の同意書は必須 (単純・造影いずれの場合でも)、No.2594の同意書は造影検査の方と、単純検査でも腹部 (MRCP、肝胆膵の場合)の方は必須です
	骨密度	○	×	予約申込票骨密度測定検査依頼書
内科	心臓エコー	○	×	予約申込票心臓エコー検査依頼書
	腹部エコー	○	×	予約申込票腹部エコー検査依頼書
	甲状腺エコー	○	×	予約申込票甲状腺エコー検査依頼書
	脳波	○	×	予約申込票脳波検査依頼書
	肺機能検査	○	×	予約申込票肺機能査依頼書
	血圧脈波検査	○	×	予約申込票血圧脈波検査依頼書
	胃内視鏡 (FGS)	○	○	予約申込票紹介状内視鏡検査依頼書上部消化管内視鏡検査説明・同意書【院外用】	※八重山の石垣島外診療所からの紹介に限り、検査のみのご予約が可能です ※検査後、消化器内科の医師による結果説明の診察予約も同日でお取りします
	大腸内視鏡 (CF)	○	○	予約申込票紹介状内視鏡検査依頼書大腸内視鏡検査説明・同意書【院外用】

※検査依頼書・同意書は該当するすべての項目をもれなくご記入ください。

※ご依頼いただく検査の種類により、必要書類が異なります。上記の表で「紹介状必須」が
○となっている検査については、診療情報提供書も必ずご準備ください。
※八重山圏外からのご紹介については、地域連携センターでの検査予約は行っておりません。
必ず一度、該当の外来受診をしていただいてからの調整となります。

【検査当日】八重山病院での受付の流れ

●総合受付にて予約票・診療情報提供書・添付資料を
提出し受付をしてください

総合受付へお声かけください

●各検査窓口へ(放射線科・生理検査室)
受付票を提出

●検査～検査終了

●お会計

お返書や検査結果は、1週間以内にご紹介元医療機関さまへ郵送させていただきます。

～お問い合わせ等がありましたら、地域連携センターまでご連絡下さい～

県立八重山病院　地域連携センター
TEL：87-5557（代表）
FAX：87-5658（直通）

依頼用紙のダウンロード

1.	CT・MRI検査依頼書	Excel版	PDF版
2.	2592 CT・血管造影・その他同意書【院外用】	PDF
3.	2595 MRI検査の説明と同意書【院外用】	PDF
4.	2594 MRI造影剤　説明・同意書【院外用】	PDF
5.	骨密度測定検査依頼書	Excel版	PDF版
6.	心臓エコー検査依頼書	Excel版	PDF版
7.	腹部エコー検査依頼書	Excel版	PDF版
8.	甲状腺エコー検査依頼書	Excel版	PDF版
9.	脳波検査依頼書	Excel版	PDF版
10.	肺機能検査依頼書	Excel版	PDF版
11.	血圧脈波検査	Excel版	PDF版
12.	内視鏡検査依頼書	Excel版	PDF版
13.	内視鏡検査説明・同意書【院外用】	上部消化管 PDF	大腸 PDF